Brakial Pleksus Yaralanması Aile Bilgi Rehberi

Uzm Fzt. Zekiye Gezgin

İÇİNDEKİLER:

Bu rehber, Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanmalı bebeklerin ailelerini bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Genel bilgileri içermektedir. Lütfen ayrıntılı ve çocuğunuzun durumuna özel bilgiler için çocuğunuzu takip eden doktor   ve fizyoterapistinize danışın.

Bebek gelişimi bütünseldir. Bebeğinizin sadece koluna değil, tüm gelişimine odaklanmanız gerekir.

Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanması Nedir?

Doğum sırasında, boyun omurlarının arasından çıkıp, kola giden sinirlerin yaralanması  sonucu bebeğin kolunda oluşan felç durumudur. Büyük oranda tek taraflı görülür, bazen çift kolda da olabilir. Şekil-1’de boyundan çıkan sinir kökleri ve dallanmaları görülmektedir.

Brakiyal Pleksusu oluşturan sinirler miks tip sinirlerdir. Yani hem motor (hareket), hem duyu uyarılarını taşırlar. Bu sinirler brakiyal pleksustan aşağı doğru inerken dallanır ve şu isimleri alırlar:

Radial Sinir,  Aksillar Sinir,  Ulnar Sinir,  Muskulokutenal Sinir,  Median Sinir.

Her bir  sinir  belli bir kol bölgesinin duyu ve motor alanının beyindeki temsilini sağlar.

SÖZLÜK VE TANIMLAR:

1. Abduksiyon: Açma
2. Adduksiyon: Kapatma
3. Anterior: Ön
4. Bahşiş Pozisyonu: Dirsek düz ve önkol içe dönük pozisyonunda iken, el bileğinin bükülmesi  ve elin gövde arkasına doğru giderek parmakların açılması
5. Brakiyal Pleksus: Boyundan kola giden sinir ağı. 5 tane sinir çıkışından oluşur. Sağda ve solda olmak üzere boynun iki tarafında yer alır. Bu sinirlerin isimleri çıktığı omurilik  köküne göre adlandırılır: C5-C6-C7-C8-T1. (Kısmen C4 ve T2 yi de içerir.)
6. Deformite: Eklemlerin şekil bozukluğu
7. Denervasyon: Bir bölgeye dağılan sinirin kopması ya da
8. Distal: Gövdeden uzak
9. Ekstansiyon: İtme
10. El: El bileğinden parmak uçlarına kadar olan kısım
11. Electromyography (EMG): Hareket halindeki kasta oluşan elektriksel güç değişimlerinin, çizelge halinde Uyanıkken ve ilgili kasa iğne batırılarak çekilir.
12. Elevasyon: Kaldırma
13. Fleksiyon: Bükme
14. Gleno-humeral eklem: Omuz (Glenoid: Oyuk şeklinde)
15. Hipoplazi: Doku veya organın yetersiz gelişmesi
16. Humerus: Uzun kol kemiği
17. İnnervasyon: Sinirin uyaracağı dokuya ulaşması. Sinir donanımı.
18. Kırık duruş: Dirseğin bükük kalması
19. Klavikula: Köprücük kemiği, sağ ve sol olarak iki tanedir ve brakiyal pleksusun üzerinde  yer alır.
20. Kol: Omuzdan dirseğe kadar olan kısım
21. Kontraktür: Kasların bazı pozisyonlarda kasılı kalması ve gevşeyememesi
22. Lateral: Yan kısım
23. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Vücuttaki organ ve dokuların ayrıntılı görüntülerini oluşturmak için manyetik alan ve radyo dalgalarının kullanıldığı bir Taranan alanın boyutuna ve çekilen görüntü sayısına bağlı olarak 15 ila 90 dakika süren ağrısız bir işlemdir. Çekim sırasında bebeklerin uyutulması gerekebilir.
24. MCP eklem: Elin avuç içinin bitip parmakların başladığı bölgesindeki eklemleri
25. Medial: İç kısım
26. Nerve: Sinir
27. Obstetrik Brakiyal Pleksus Paralizisi: Doğumsal Brakiyal Pleksus Yaralanması:OBPP: Doğum sırasında, brakiyal pleksustaki zedelenmeye bağlı olarak gelişen ve üst ekstremitede çeşitli düzeylerde, değişik derecede felçleri ve buna bağlı ikincil sorunları içeren, genellikle tek taraflı bir klinik OBPP, bazen çift taraflı da olabilir.OBPP, brakiyal pleksusa ait (C4) C5, C6, C7, C8 ve T1 (T2) köklerde, bunlardan oluşan turunkuslarda, bunların divizyonlarında, kordlarında ve/veya dallarında oluşabilir.
28. Obstetrik: Doğumsal
29. Omuz kuşağı: Her iki omuz ve kürek kemiği ile bağlantılı, omurgayı ve üst gövdeyi içeren bölge
30. Omuz retroversiyonu: Radyolojik görüntüleme yöntemleri ile, glenoid kavitede düzleşme ve arkaya doğru açılaşma
31. Omuz subluksasyonu: Humerus kemiği başının, glenoid kavite ile merkezi uyumunun bozulması. Subluksasyon: Yarı çıkık. Luksasyon: Tam çıkık
32. Önkol: Dirsekten el bileğine kadar olan kısım
33. Paralizi: Zayıflık, felç
34. Pelvis: Alt gövdedeki leğen kemiğini içeren bölge
35. Pençe El Deformitesi: C5 – C8 köklerini içeren total BP yaralanmalarında bazen T1 kökü de bu yaralanmaya katılabilir. Sonucunda, gevşek ve duyusal bozukluğu olan bir üst ekstremite görülmektedir. Bazen T1 kökü yaralanmaya katılmaz ve parmakların bükülme hareketi felç Kolun gevşek duruşuna rağmen parmaklar bükülür. Bu görünüme Pençe El denir.
36. Posterior: Arka
37. Proksimal: Gövdeye yakın
38. Pronasyon: Avuç içini yere doğru çevirme
39. Putti İşareti: Kürek kemiğinin yukarı doğru yer değiştirmesi sonucu önden görünür  hale gelmesi
40. Radius-Ulna: Önkol kemiklerinden daha kalın olana Radius, ince olana Ulna Birbiri üzerinde dönerek hareket ederler.
41. Reinnervasyon: Sinir dağılımının yeniden düzenlenmesi.
42. Rotasyon: Çevirme (iç rotasyon: içe doğru çevirme, dış rotasyon: dışa doğru çevirme)
43. SHEAR Deformitesi: Skapulanın elevasyonu, anterior rotasyonu ve hipoplazisi ile karakterize deformiteye “SHEAR” deformitesi adı
44. Skapula: Üst sırtta yer alan üç köşeli yassı Kürek kemiği. Sağ ve solda olmak üzere iki tanedir
45. Skapular Diskinezi: Kürek kemiğinin farklı derecelerde kanatlaşması ve hareketinin bozulması
46. Supinasyon: Avuç içini yüze doğru çevirme
47. Trompet bulgusu: Kolun ve önkolun içe dönük ve bükük duruşu ile el bileğinin kalkık     ve trompet çalar pozisyonda durması
48. Üst Ekstremite: Omuzdan başlayıp elin  parmak ucuna kadar uzanan bölgeye yani tüm    kola verilen Sağ ve sol olarak isimlendirilir.
49. Üst Ekstremite Sinirleri: Boyun bölgesindeki (kök) C5-C6-C7-C8-T1 omurları arasından çıkarak brakiyal pleksusu oluşturup oradan dallara ayrılarak tüm üst ekstremiteye dağılan Bu kökler birleşerek üç trunkusa ayrılır. C5-C6 kökleri üst trunkusu, C7 kökü orta trunkusu, C8-T1 kökleri alt trunkusu meydana getirir.

OBPP  NEDEN OLUR?

Yazılı    yayınlarda birçok farklı risk faktörü olmasına rağmen OBPP’li bireylerin  birçoğunun bunların hiçbirine sahip olmadığı da belirtilmektedir.

OBPP SİNİR HASARI NASIL OLUR?

Brakiyal pleksustaki sinir hasarının dört tipi vardır:

1. Avülsiyon; Sinir omuriliğe bağlandığı noktadan kopmaktadır ve oldukça ciddi bir hasarlanmadır.
2. Rüptür; Turunkus, kord veya uç dallarda kopma olmasıdır.
3. Nöroma; Hasarlı doku üzerindeki yara dokunun sinir üzerine baskı yapmasıdır.

4. Gerilim tarzı; Hasarlanma aşırı gerilim derecesinde meydana gelmekte olup en yaygın görülen tipidir.

OBPP SINIFLANDIRILMASI NASILDIR?

OBPP Sınıflaması omurgadan çıkan sinirlerin hangilerinin etkilendiğine göre adlandırılır. Genel olarak üst, orta, alt ve total olarak 4 sınıflama vardır:

1. Üst BP yaralanmaları, C5 – C6 köklerini içerir, C7 de bazen bu yaralanmaya katılabilir. Erb Felci olarak adlandırılır ve OBPP’de görülme sıklığı en yüksek olan gruptur.
2. Orta Tip BP yaralanmaları, C7 kökünü içerir ve C8 – T1 kökleri de bazen bu yaralanmaya katılabilir. Bu tip yaralanma çok az sayıda gösterilmiştir.
3. Alt BP yaralanmaları, C8 – T1 köklerini içerir. Klumpke Felci olarak da adlandırılır.
4. Total BP yaralanmaları C5 – C8 köklerini içerir ve T1 kökü de bu yaralanmaya katılabilir ve görülme sıklığı ikinci en yaygın görülen yaralanma tipidir.

OBPP’NİN KLİNİK SEYRİ (PROGNOZ) NASILDIR?

OBPP’li hastaların Tip1 ve Tip2 olanlarında, %75 – %95’inde süreç içerisinde sinirlerde tam iyileşmenin olduğu bildirilmiştir. Fakat iyileşme süresi içinde bebek olgunlaşmamış kas yapısı ile büyümeye devam ettiği için uyarı alamayan kaslar ve eklemlerde ikincil  bozulma dediğimiz durumlar veya duruş bozuklukları görülebilir. Yaralanmanın genişliği ve lokalizasyonu (üst, alt, orta, total BP yaralanması) ile yaralanma şekli (avulsiyon, kopma, gerilim yaralanması) prognozu etkileyen faktörlerdendir.

Üst BP yaralanmalarında genellikle prognoz daha iyi iken alt ve total BP yaralanmaları ile Horner Sendromu ve kırıkların (klavikula, kosta, humerus kırıkları) eşlik ettiği vakalarda prognoz daha ciddi seyir göstermektedir.

Özetle; Brakiyal pleksus felci ile doğan bebeklerden ilk 2 ay içinde düzelme bulguları gözlenenler hemen hemen normal düzeyde işlev gösterebilir hale gelirler. 3. ay itibarı ile düzelme gözlenmeyen bebeklerde kalıcı bozukluklar  olma  riski çok yüksektir.

TEDAVİ  SÜRECİ  NASILDIR VE TEDAVİYİ KİMLER YAPAR ?

Tanı konulduktan hemen sonra tedaviye başlanmalıdır. OBPP tedavisinde, fizyoterapi-rehabilitasyon, cerrahi tedaviler ve ortezlemeler önemli bir yer tutar. Fizyoterapi süreci devam ederken, çocuğun ihtiyaç durumuna göre cerrahi seçenekler dönem dönem gündeme gelebilir ve çoğu zaman tüm tedaviler birlikte yürütülür.

Fizyoterapi hizmetleri bebeğe bire bir olarak  “Fizyoterapist” tarafından yapılır.

Sinirlerin etkilenim durumuna göre cerrahi tedaviler gerekebilir. OBPP’nin cerrahi tedavisinde mikrocerrahi, sinir cerrahisi ve üst extremite cerrahisine yönelik olarak çalışan “El Cerrahı” görev alır.

Bu bebekler zor doğum ile dünyaya geldikleri için bazen nörolojik ve ortopedik takip gerekebilir. Bu nedenle tedavi sırasında bazen çocuk nörologları, ortopedistler, fizik tedavi hekimleri, çocuk psikologları, çocukta diyabet varsa endokrinoloji ve diyetisyen gibi özel sorunlarla ilgili branş hekimleri veya sağlık personelleri devreye girebilir. Bebeğin OBPP’ye eşlik eden başka bir sorunu olmadığından emin olunmalı   ve çocuk hastalıkları uzmanı ya da gelişimsel pediatrist takipleri düzenli olarak yapılmalıdır.

OBPP’de duyusal sorunlar, günlük yaşam aktivitelerini kolaylaştırıcı uygulamalar ve   el terapisi için ergoterapistler, fizyoterapistlerle birlikte görev alabilir.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON:

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon uygulamaları, OBPP’nin tedavisinde, çocuk sinir ameliyatı olsun ya da olmasın en erken dönemde başlamalıdır. Fizyoterapi hizmetleri,  MEB Özel Eğitim ve Rehabilitasyon Merkezleri’nde ve Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurumlarda birlikte yürütülebilir. Fizyoterapistler ilgili hekimlerle ve sağlık personelleriyle işbirliği içinde tedavi programını yürütür.

Fizyoterapi uygulamalarında temel amaçlar:

1. Sinir iyileşme sürecinde, kaslara ve eklemlere sinir uyarısı gelinceye kadar, yaralanma bölgesinin altındaki yapıları korumak,
2. Omuz, dirsek ve el bileği eklemlerindeki hareketleri artırmak veya korumak,
3. Kaslarda ve bağlarda kısalma ve sertleşme olmasını engellemek,
4. Eklemlerde sertleşme ve kemiklerde kısalık oluşmasını engellemek,
5. Sinir yaralanmasının üst kısmı ile alt kısmı arasında bağlantıyı sağlayacak şekilde duyu-motor içerikli aktiviteler oluşturmak,
6. Kolun ve elin aktiviteler sırasındaki fonksiyonel kullanımı artırmak,
7. Çift el kullanımını geliştirmek,
8. Yaşına uygun becerileri kazanmasını sağlayacak oyun ve egzersiz yaklaşımlarında bulunmak,
9. Erken dönemde gereken ortez, splint ya da bantlama destekleri ilgili yapıları desteklemek ve korumak,
10. Etkilenen taraf kolun kullanımı sırasında oluşan anormal hareket paternlerini önleyerek doğru vücut imajını en erken dönemden itibaren yerleştirmeye çalışmak,
11. Elin beyin ile bağlantısını sağlayarak farkındalığını ve kullanımını teşvik etmek,
12. Duyu gelişimini fasilite etmek.
13. Bebeğe kol hareketlerini öğretmek yerine kolunun vücudunun bir parçası olduğu hissini vermek daha değerlidir.
14. Bebeğin gelişimi tüm yönleri ile desteklenmelidir (kaba motor becerileri, ince motor becerileri, duyusal sistemi, bilişsel gelişimi, konuşma gelişimi… gibi)

CERRAHİ UYGULAMALAR:

Bebeğin fizyoterapi süreci devam ederken, sinirlerin iyileşme/iyileşmeme durumuna göre cerrahi tedaviler gerekebilir. OBPP’de uygulanan cerrahi yaklaşımlar temelde, birincil cerrahiler ve ikincil cerrahiler olarak sınıflandırılabilir.

Birincil cerrahiler; hasarlanan sinirlerin onarımlarını içerir. Total brakiyal pleksus tutulumu, üst turunkusa ek olarak C7 tutulumu olması ve Horner bulgusunun olması kötü prognozu gösterir. 3-6 ay arasında kolda işlevsel geri dönüş olmaması halinde bebek,  sinir cerrahisi adayıdır. Erken dönemde mikrocerrahi yöntemler kullanılarak tedavi edilen hastaların önemli bölümünde belirgin düzelmeler görülür. Buna rağmen normal düzeye ulaşmak günümüzün teknikleri ile henüz mümkün değildir.

İkincil Cerrahiler; omuz, dirsek ve önkolda oluşan sekonder (ikincil) sorunlara yönelik cerrahi girişimleri kapsar. Çocuk 3 ay ve üstü zamandır düzenli fizyoterapi  aldığı halde durumunda bir ilerleme yoksa takip eden doktor ve fizyoterapistin değerlendirmesi sonrasında ikincil cerrahilere karar verilebilir.  Cerrahiler doğru seçilmiş hastalarda ve doğru zamanda yapıldığında, önemli yararlar sağlar. Fizyoterapi süreci cerrahi öncesi ve sonrasında mutlaka devam etmelidir.

ORTEZLEMELER: Omuz, dirsek ve elbileği gibi eklemleri desteklemek amacıyla kullanılan yardımcı araçlardır. Plastik, bez ve farklı materyallerden yapılabilir. Vücuda yapıştırılan bantları da bu gruba koyabiliriz. OBPP’de ortezlemeler, kas ve eklem pozisyonlarını düzeltici, destekleyici ve koruyucu amaçla, bazen de hareketi kolaylaştırmak amacıyla kullanılır.

ORTEZ KULLANIMI İLE İLGİLİ DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER:

Çocuğunuzun kullandığı bir ortez varsa önerilen doğrultuda kullanın. Fakat gece ortezi varsa ve taktığınızda çocuk uyumuyorsa ya da çok huzursuzlanıp ağlıyorsa zorlamadan bu durum hakkında uzmanlara bilgi verin. Sinir iyileşmesi için iyi ve kaliteli bir uyku her şeyden önemlidir.

Ortezi kullanıyorsa fakat ortezi kullandıktan sonra hareketlerinde azalma olduysa bu konuda uzmanlarına bilgi verin.

Ortez bazen küçülmüş ya da sıkıyor olabilir, duyusal zayıflığı olduğu için bebeğiniz bunu hissetmeyebilir. Ortezi çıkarınca mutlaka genel olarak koluna bakın kızarıklık ya da baskı-morluk varsa uzmanınıza bildirin.

EBEVEYNLERE  ÖNERİLER:

1. Bu anlatılanlar genel yaklaşımlardır. Bebeğinizin etkilenen sinirleri ve bölgelerine göre, bebeğinizin etkilenme durumuna göre doktorunuzun ve fizyoterapistinizin verdiği ek hareketleri ve önerileri yapınız.
2. Her çocuğun sinir iyileşme hızı ve gelişimi farklıdır. Yaralanan sinirlerin adı aynı olsa da çok farklı klinik tablolar Bu nedenle ebeveynler olarak başka bebeklere öneri ve deneme yapmayınız.
3. Bebeğinizin ve sizin bir doğum travması yaşadığınızı, her ikinizin de iyileşmekte olduğunu ve her geçen gün daha iyi olacağınızı bilin, kendinize ve ona zaman
4. Bebeğiniz güven duygusu ve güvenli bağlanma döneminde olduğu için bol bol ten temasında bulunun ve istedikçe Emzirirken size dokunması için yardımcı olun.
5. Yüzü yüze bol bol konuşun, gülün. Ona endişeli bir şekilde bakmayın.
6. Egzersizler dışında sinir iyileşmesini etkileyen çok fazla faktör vardır. Anne ve bebek için temiz hava, iyi bir beslenme ve uyku düzeni, stresten uzak kalmak ve hastalanmamak ta egzersizler kadar önemlidir.
7. Yeni doğan döneminde (ilk bir ay) kolunu gerecek pozisyonlardan kaçının. (kıyafet giyip çıkarırken, kucağa alırken, yıkarken, alt değiştirirken ani baş ve omuz hareketlerinden kaçının.)
8. Çok hareket -egzersiz iyidir mantığı yanlıştır! Kaslarını yormadan, eklemlerini doğru  pozisyonda çalıştırmalıyız.
9. Aktif bir hareket, pasif yapılan birçok hareketten daha değerlidir.(aktif= kendisinin açığa çıkardığı, pasif=sizin ona yaptırdığınız)
10. Sürekli yeni bir beklenti içinde olmak yerine var olan hareket ve duyusunun gücünü ve kalitesini arttırmayı
11. Bebeğinizin rutin gelişiminde bir gerileme olursa, kolunu önceden kaldırırken şimdi kaldıramaması, dirsek itmede azalma olması, elini kullanırken kullanmaması gibi gerilemelerde mutlaka fizyoterapistinizi ve doktorunuzu
12. OBPP’li kolundan hiçbir girişim yaptırmayın. Aşı, kan .vs.
13. Ateşli veya huzursuz ise o gün egzersiz yapmayın. Aşı günleri
14. Bebek çok ağlarsa rahatsız hissediyorsa yaptığınız şeye devam
15. Hasta olmamasına dikkat Ek hastalıklar sinir iyileşmesini yavaşlatabilir.

KAYNAKÇA:

1. Gilbert, A. (2001).The Brachial Plexus İnjuries.
2. Joseph E. Muscolino, DC. (2009).The Muscle and Bone Palpation Manual.
3. Leblebicioglu, G. (2005). Obstetrik Brakiyal Pleksus Felci.(Review)
4. Massion, J.(1994). Postural Control System. Current Opinion in Neurobiology 1994, 4:877-887
5. Narakas AO. The treamet of brachial plexus injuries. International Orthopaedics 2: 29-36, 1985.
6. Understanding Brachial Plexus Palsy. (2004). Departments of Physiotherapy, Occupational Therapy and Plastic Surgery, Royal Children’s Hospital, Melbourne.